Антитромботическая терапия после окклюзии ушка левого предсердия с учетом дополнительных факторов риска

   В данной работе представлены результаты собственных наблюдений пациентов после имплантации окклюдера в ушко левого предсердия (УЛП) с точки зрения применения различных схем послеоперационной антитромботической терапии при наличии факторов риска тромбоза устройства. 16 пациентам с неклапанной формой фибрилляции предсердий, высоким риском тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc и высоким риском кровотечения по шкале HAS-BLED либо противопоказаниями к длительной антикоагулянтной терапии успешно имплантирован окклюдер Watchman (Boston Scientific, Массачусетс, США). Срок наблюдения за пациентами составил 12 мес. Визуализирующее исследование УЛП проводилось интраоперационно, через 45 дней, 6 и 12 мес после вмешательства. По данным визуализирующего исследования на 45-е сутки после вмешательства, тромбоза, связанного с устройством, не выявлено ни у одного пациента. У 3 (18,75 %) пациентов по нижнему краю устройства регистрировался остаточный поток диаметром 2 мм. Эти больные и еще 1 (6,25 %) пациент, у которого отмечалось снижение скоростного потока в левом предсердии (ЛП), продолжили прием оральных антикоагулянтов (ОАК) после 45-го дня исследования в меньшей дозе (апиксабан 2,5 мг 2 раза в день, ривароксабан 10 мг). Через 6 мес диаметр остаточного потока по нижнему краю устройства у 1 (6,25 %) пациента остался прежним (2 мм), у 2 (12,5 %) других – не зафиксирован, однако у одного из них отмечалось снижение скоростных потоков в ЛП. Все пациенты с остаточным кровотоком или сниженными скоростными потоками в ЛП продолжили прием ОАК в малых дозах в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. В течение 12 мес наблюдения ни у одного пациента не было зафиксировано тромбоэмболических или геморрагических событий. Таким образом, продолжение антикоагулянтной терапии в низких дозах после 6 нед может быть рассмотрено при наличии умеренных затеков (от 2 до 5 мм) или снижении скоростных потоков в ЛП.

1. Benjamin E.J., Muntner P., Alonso A., Bittencourt M.S., Callaway C.W., Carson A.P. et al., American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics 2019 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2019; 139: e56–e528. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000659.

2. Колбин А.С., Мосикян А.А., Татарский Б.А. Социально-экономическое бремя фибрилляции предсердий в России: динамика за 7 лет (2010–2017 годы). Вестник аритмологии. 2018; 92: 42–8. URL: https: //cyberleninka.ru/article/n/sotsialno-ekonomicheskoe-bremya-fibrillyatsii-predserdiy-v-rossii-dinamika-za-7-let-2010-2017-gody

3. Kishore A., Vail A., Majid A., Dawson J., Lees K.R., Tyrrell P.J., Smith C.J. Detection of atrial fibrillation after ischemic stroke or transient ischemic attack : a systematic review and meta- analysis. Stroke. 2014; 45: 520–6. DOI: 10.1161/STROKEAHA.113.003433

4. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 2007; 146: 857–67. DOI: 10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007

5. Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E., Hoffman E.B., Deenadayalu N., Ezekowitz M.D. et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014; 383: 955–62. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0

6. Beinart R., Heist E.K., Newell J.B., Holmvang G., Ruskin J.N., Mansour M. Left atrial appendage dimensions predict the risk of stroke/TIA in patients with atrial fibrillation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2011, 22: 10–5. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2010.01854.x

7. Holmes D.R. Jr, Kar S., Price M.J., Whisenant B., Sievert H., Doshi S.K. et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2014; 64: 1–12. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.04.029

8. Holmes D.R., Jr., Doshi S.K., Kar S., Price M.J., Sanchez J.M., Sievert H. et al. Left atrial appendage closure as an alternative to warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation: a patient-level meta-analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2015; 65: 2614–23. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.04.025

9. Holmes D.R., Reddy V.Y., Turi Z.G., Doshi S.K., Sievert H., Buchbinder M. et al.; PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009; 374 (9689): 534–42. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)61343-X

10. Boersma L.V., Ince H., Kische S., Pokushalov E., Schmitz T., Schmidt B. et al for the EWOLUTION Investigators. Efficacy and safety of left atrial appendage closure with WATCHMAN in patients with or without contraindication to oral anticoagulation: 1-year follow-up outcome data of the EWOLUTION trial. Heart Rhythm. 2017; 14: 1302–08. DOI: 10.1016/j.hrthm.2017.05.038

11. Li X., Tse V.C., Au-Doung L.W., Wong I.C.K., Chan E.W. The impact of ischaemic stroke on atrial fibrillation-related health-care cost: a systematic review. Europace. 2017; 19 (6): 937–47. DOI: 10.1093/europace/euw093

12. Alkhouli M., Busu T., Shah K., Osman M., Alqahtani F., Raybuck B. Incidence and clinical impact of device-related thrombus following percutaneous left atrial appendage occlusion: a meta-analysis. JACC Clin. Electrophysiol. 2018; 4 (12): 1629–37. DOI: 10.1016/j.jacep.2018.09.007

13. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomström-Lundqvist C. et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur. Heart J. 2021; 42 (5): 373–498. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa612

14. Freeman J.V., Varosy P., Price M.J., Slotwiner D., Kusumoto F.M. et al. The NCDR left atrial appendage occlusion registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2020; 75 (13): 1503–18. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.12.040

15. Badheka A.O., Chothani A., Mehta K., Patel N.J., Deshmukh A., Hoosien M. et al. Utilization and adverse outcomes of percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation in the United States: influence of hospital volume. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2015; 8 (1): 42–8. DOI: 10.1161/CIRCEP.114.001413

16. Sivasambu B., Arbab-Zadeh A., Hays A., Calkins H., Berger R.D. Delayed endothelialization of watchman device identified with cardiac CT. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2019; 30: 1319–24. DOI: 10.1111/jce.14053

17. Albaghdadi M., Kadlec A., Adler A., Siddiqui U., Romanov A., Kuck K.-H. et al. Peri-device leaks after percutaneous left atrial appendage closure: clinical significance and unmet diagnostic needs. Structural Heart. 2020; 4 (6): 475–81. DOI: 10.1080/24748706.2020.1817642

18. Nguyen A., Gallet R., Riant E., Deux J.F., Boukantar M., Mouillet G. et al. Peridevice leak after left atrial appendage closure: incidence, risk factors, and clinical impact. Can. J. Cardiol. 2019; 35 (4): 405–12. DOI: 10.1016/j.cjca.2018.12.022

19. Markl M., Lee D.C., Furiasse N., Carr M., Foucar C., Ng J. et al. Left atrial and left atrial appendage 4D blood flow dynamics in atrial fibrillation. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2016; 9 (9): e004984. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.116.004984