Результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с пограничным поражением коронарных артерий под контролем моментального резерва кровотока

   Цель исследования – изучить изменение стратегии лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), основанной на данных селективной коронарографии, после определения моментального резерва кровотока (мРК), с анализом отдаленных результатов лечения.

   Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 85 пациентов с ИБС, прооперированных с марта 2018 г. по декабрь 2020 г. Всем больным было выполнено измерение мРК 185 пограничных стенозов (от 50 до 89 % по диаметру, согласно данным селективной коронарографии) перед проведением предполагаемого вмешательства. Однососудистое поражение коронарных артерий наблюдалось у 19 (22 %), двухсосудистое – у 37 (44 %), трехсосудистое – у 29 (34 %) больных. При этом пограничные сужения в стволе левой коронарной артерии были выявлены у 14 пациентов, передней межжелудочковой ветви – у 76, огибающей ветви – у 47, правой коронарной артерии – у 48. Стенокардия напряжения II ФК наблюдалась у 31 (36 %) пациента, III ФК – у 20 (24 %), IV ФК – у 3 (4 %), у 31 (36 %) больного стенокардии не выявлено.

   Результаты. Использование мРК привело к изменению стратегии лечения у 72 % пациентов с ИБС. За время наблюдения общая смертность составила 4,1 %, при этом внезапная сердечная смерть зафиксирована у 1 (1,4 %) больного, внесердечные причины смерти (онкологическое заболевание и коронавирусная инфекция) были у 2 (2,7 %) пациентов. Возврат стенокардии и ишемический инсульт в отдаленном периоде отмечены у 7 (9,5 %) и 1 (1,3 %) пациента соответственно. В то же время 63 (85,0 %) больных в отдаленном периоде находились в стабильном состоянии, жалобы и сердечно-сосудистые осложнения отсутствовали.

   Заключение. У 36 % больных, которым по данным коронарографии планировалось выполнить реваскуляризацию миокарда, применение мРК привело к отказу от проведения как чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), так и коронарного шунтирования и назначению им оптимальной медикаментозной терапии. У 18 % пациентов, которым планировалось проведение коронарного шунтирования на основании данных селективной коронарографии, после определения мРК коронарная реваскуляризация не выполнялась. Определение мРК при проведении ЧКВ позволило уменьшить количество имплантируемых стентов на 27,3 % по сравнению со стратегией, основанной на данных селективной коронарографии. В целом определение мРК привело к изменению стратегии лечения у 61 (72 %) из 85 пациентов с ИБС. У 28 (97 %) из 29 больных с ангиографически трехсосудистым поражением коронарных артерий не было выявлено функционально значимого поражения трех артерий.

1. Beauman G.J., Vogel R.A. Accuracy of individual and panel visual interpretations of coronary arteriograms: implications for clinical decisions. J. Am. Coll. Cardiol. 1990; 16: 108–13.

2. Neumann F.-J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 2019; 40 (Is. 2): 87–165. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy394

3. Pijls N.H., Van Son J.A., Kirkeeide R.L., De Bruyne B.L.G.K., Gould K.L. Experimental basis of determining maximum coronary, myocardial, and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation. 1993; 87 (4): 1354–67. DOI: 10.1161/01.CIR.87.4.1354

4. De Bruyne B., Paulus W.J., Vantrimpont P.J., Sys S.U., Heyndrickx G.R., Pijls N.H. Transstenotic coronary pressure gradient measurement in humans: in vitro and in vivo evaluation of a new pressure monitoring angioplasty guide wire. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 22 (1): 119–26.

5. Pijls N.H., van Schaardenburgh P., Manoharan G., Boersma E., Bech J.W., de Bruyne B. Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49 (21): 2105–111. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.01.087

6. Tonino P.A., De Bruyne B., Pijls N.H., Siebert U., Ikeno F., Fearon W.F. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. New Engl. J. Med. 2009; 360 (3): 213–24. DOI: 10.1056/NEJMoa0807611

7. De Bruyne B., Pijls N.H., Kalesan B., Barbato E., Tonino P.A., Fearon W.F. Fractional flow reserve – guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. New Engl. J. Med. 2012; 367 (11): 991–1001. DOI: 10.1056/NEJMoa1205361

8. Sen S., Escaned J., Malik I.S., Mikhail G.W., Foale R.A., Davies J.E. Development and validation of a new adenosine-independent index of stenosis severity from coronary wave – intensity analysis: results of the ADVISE (ADenosine Vasodilator Independent Stenosis Evaluation) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 59 (15): 1392–402. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.11.003

9. Sen S., Asrress K.N., Nijjer S., Petraco R., Malik I.S., Davies J.E. Diagnostic classification of the instantaneous wave-free ratio is equivalent to fractional flow reserve and is not improved with adenosine administration: results of CLARIFY (Classification Accuracy of Pressure-Only Ratios Against Indices Using Flow Study). J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61 (13): 1409–20. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.01.034

10. Escaned J., Echavarría-Pinto M., Garcia-Garcia H.M., Van De Hoef T.P., De Vries T., Kaul P. Prospective assessment of the diagnostic accuracy of instantaneous wave-free ratio to assess coronary stenosis relevance: results of ADVISE II International, Multicenter Study (ADenosine Vasodilator Independent Stenosis Evaluation II). JACC: Cardiovasc. Interv. 2015; 8 (6): 824–33. DOI: 10.1016/j. jcin.2015.01.029

11. Алекян Б.Г., Григорьян А.М., Стаферов А.В., Карапетян Н.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации – 2017 год. Эндоваскулярная хирургия. 2018; 5 (2): 93–240. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=35205002&ysclid=lt41ztnq1121105161

12. Алекян Б.Г., Григорьян А.М., Стафёров А.В., Карапетян Н.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации – 2019 год. Эндоваскулярная хирургия. 2020; 7 (2, Специальный выпуск): S5–230. URL: https://yandexwebcache.net/yandbtm?fmode=inject&tm=1709019598&tld=by&lang=ru&la=1708552320&text=%22%D0%A0%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%81%D0%BA%D1%83%D0%BB%D1%8F%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F+%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0+%D0%B8+%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5+%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B9+%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D1%86%D0%B0+%D0%B8+%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%83%D0%B4%D0%BE%D0%B2+%D0%B2+%D0%A0%D0%BE%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%B9%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B9+%D0%A4%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8+-+2019+%D0%B3%D0%BE%D0%B4%22&url=https%3A//rusneb.ru/catalog/000200_000018_RU_NLR_BIBL_A_012415723/&l10n=ru&mime=html&sign=0e16a176bc098df8f937a1dc9ceb0590&keyno=0

13. Tonino P.A., Fearon W.F., De Bruyne B., Oldroyd K.G., Leesar M.A., Pijls N.H. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study: fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55 (25): 2816–21. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.11.096

14. Van Belle E., Rioufol G., Pouillot C., Cuisset T., Bougrini K., Dupouy P. Outcome impact of coronary revascularization strategy reclassification with fractional flow reserve at time of diagnostic angiography: insights from a large French multicenter fractional flow reserve registry. Circulation. 2014; 129 (2): 173–85. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006646

15. Andell P., Berntorp K., Christiansen E.H., Gudmundsdottir I.J., Sandhall L., Götberg M. Reclassification of treatment strategy with instantaneous wave-free ratio and fractional flow reserve: a substudy from the iFR-SWEDEHEART trial. JACC: Cardiovasc. Interv. 2018; 11 (20): 2084–94. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.07.035

16. Davies J.E., Sen S., Dehbi H.M., Al-Lamee R., Petraco R., Escaned J. Use of the instantaneous wave-free ratio or fractional flow reserve in PCI. New Engl. J. Med. 2017; 376 (19): 1824–34. DOI: 10.1056/NEJMoa17004450445