Острый коронарный синдром остается ведущей причиной смертности населения во всем мире. Патогенетическую основу острого коронарного синдрома в большинстве случаев составляет разрыв тонкой фиброзной покрышки нестабильной атеросклеротической бляшки в коронарной артерии. В связи с чем одной из важных задач практической кардиологии является разработка способов своевременного выявления таких бляшек с целью определения мер профилактики ишемических событий и выбора оптимальной стратегии лечения. В обзорной статье проанализированы основные механизмы дестабилизации атеросклеротической бляшки, ее морфологическая структура, причины и клиническая значимость разрыва. Отражены результаты и накопленный опыт использования внутрисосудистой ультразвуковой визуализации (ВСУЗИ) и оптической когерентной томографии (ОКТ) для диагностики и контроля атеросклеротических поражений. Описан принцип получения ВСУЗИ- и ОКТ-изображений, оценены достоинства и недостатки этих методов.

   Цель исследования – изучить изменение стратегии лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), основанной на данных селективной коронарографии, после определения моментального резерва кровотока (мРК), с анализом отдаленных результатов лечения.

   Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 85 пациентов с ИБС, прооперированных с марта 2018 г. по декабрь 2020 г. Всем больным было выполнено измерение мРК 185 пограничных стенозов (от 50 до 89 % по диаметру, согласно данным селективной коронарографии) перед проведением предполагаемого вмешательства. Однососудистое поражение коронарных артерий наблюдалось у 19 (22 %), двухсосудистое – у 37 (44 %), трехсосудистое – у 29 (34 %) больных. При этом пограничные сужения в стволе левой коронарной артерии были выявлены у 14 пациентов, передней межжелудочковой ветви – у 76, огибающей ветви – у 47, правой коронарной артерии – у 48. Стенокардия напряжения II ФК наблюдалась у 31 (36 %) пациента, III ФК – у 20 (24 %), IV ФК – у 3 (4 %), у 31 (36 %) больного стенокардии не выявлено.

   Результаты. Использование мРК привело к изменению стратегии лечения у 72 % пациентов с ИБС. За время наблюдения общая смертность составила 4,1 %, при этом внезапная сердечная смерть зафиксирована у 1 (1,4 %) больного, внесердечные причины смерти (онкологическое заболевание и коронавирусная инфекция) были у 2 (2,7 %) пациентов. Возврат стенокардии и ишемический инсульт в отдаленном периоде отмечены у 7 (9,5 %) и 1 (1,3 %) пациента соответственно. В то же время 63 (85,0 %) больных в отдаленном периоде находились в стабильном состоянии, жалобы и сердечно-сосудистые осложнения отсутствовали.

   Заключение. У 36 % больных, которым по данным коронарографии планировалось выполнить реваскуляризацию миокарда, применение мРК привело к отказу от проведения как чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), так и коронарного шунтирования и назначению им оптимальной медикаментозной терапии. У 18 % пациентов, которым планировалось проведение коронарного шунтирования на основании данных селективной коронарографии, после определения мРК коронарная реваскуляризация не выполнялась. Определение мРК при проведении ЧКВ позволило уменьшить количество имплантируемых стентов на 27,3 % по сравнению со стратегией, основанной на данных селективной коронарографии. В целом определение мРК привело к изменению стратегии лечения у 61 (72 %) из 85 пациентов с ИБС. У 28 (97 %) из 29 больных с ангиографически трехсосудистым поражением коронарных артерий не было выявлено функционально значимого поражения трех артерий.

   Цель исследования – оценить эффективность и безопасность каротидного стентирования и каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА).

   Материал и методы. Ретроспективно проанализированы данные реваскуляризации 194 пациентов с атеросклеротическим поражением ВСА за период 2009–2016 гг. Все пациенты были распределены на две группы: группа 1 – стентирование ВСА (n = 72), группа 2 – КЭЭ (n = 122). В группе стентирования было статистически достоверно больше пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 45 % (23,6 % против 11,5 %, р = 0,031) и после операции АКШ (16,7 % против 6,6 %, р = 0,025). В группу КЭЭ вошло больше больных со стенокардией III–IV ФК по CCS (31,9 % против 43,4 %, p = 0,041), однако при этом группы были сопоставимы по количеству симптомных (61,6 и 69,7 %, р = 0,216) и асимптомных (38,9 и 30,3 %, р = 0,316) поражений ВСА.

   Результаты. Статистически достоверной разницы по таким конечным точкам, как смерть, инсульт, инфаркт миокарда, а также комбинированному показателю (смерть/инсульт/инфаркт миокарда) и количеству местных осложнений между двумя стратегиями каротидной реваскуляризации в ближайшем (до 30 дней) послеоперационном и в отдаленном периодах наблюдения выявлено не было.

   Заключение. Оба метода каротидной реваскуляризации (стентирование ВСА и КЭЭ) являются эффективными и безопасными, без достоверной разницы по частоте развития больших сердечно-сосудистых и неврологических осложнений, и могут равнозначно применяться в клинической практике. Решение о стратегии реваскуляризации каротидного бассейна в каждом конкретном случае должно приниматься, исходя из клинической ситуации, опыта сосудистого хирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга и лечебного учреждения, в котором выполняются операции.

   Введение. Несмотря на существующие рекомендации, в которых предпочтение отдается методу первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в лечении пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, в ряде регионов РФ активно применяется фармакоинвазивный подход.

   Цель исследования – оценить целесообразность использования фармакоинвазивной стратегии в сравнении с первичной инвазивной стратегией у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) в реальной клинической практике города с круглосуточно функционирующим ЧКВ-центром.

   Материал и методы. С использованием госпитального регистра было отобрано 1500 последовательных пациентов которым за период с 2008 по 2017 гг. выполнялись ЧКВ по поводу острого ИМпST. Основную группу исследования составили 313 пациентов, которым были выполнены ЧКВ после догоспитальной тромболитической терапии полной дозой препарата тенектеплаза. Группу сравнения составили 1187 пациентов с ИМпST, которым были выполнены первичные ЧКВ. Для достижения сопоставимости групп и исключения вероятности систематической ошибки при оценке влияния фармакоинвазивной стратегии на частоту развития неблагоприятных событий на госпитальном этапе применяли метод псевдорандомизации.

   Результаты. После псевдорандомизации (propensity score matching) было сформировано две группы по 312 пациентов. Группы были сопоставимы по клиническим характеристикам и не различались по времени от начала болевого синдрома до поступления в стационар (120 (85; 205) мин против 120 (78,5; 207,5), р = 0,558). У пациентов в группе первичной инвазивной стратегии была чаще зафиксирована окклюзия инфаркт-связанной артерии (34,5 % против 70,5, р < 0,001). При анализе госпитальных результатов между группами не определялось различий по частоте непосредственного ангиографического успеха (95,5 % против 94,9, р = 0,708) и частоте развития феномена невосстановленного коронарного кровотока no-reflow (4,5 % против 4,2, р = 0,844). Вместе с тем по частоте летальности (3,2 % против 2,6, р = 0,708), тромбоза стента (1,3 % против 2,2, р = 0,368), частоте рецидива инфаркта миокарда (1,6 % против 2,6, р = 0,410) в ближайшем госпитальном периоде не было получено статистически значимых различий. Кроме того, не было получено различий в частоте комбинированного показателя основных неблагоприятных кардиальных событий МАСЕ (5,1 % против 4,5, р = 0,708) в обеих группах. Также было отмечено отсутствие различий по частоте развития инсульта (0 % против 0,3, р = 1,000), геморрагических осложнений места пункции (4,5 % против 6,1, р = 0,458), величине фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) (47,3 ± 6,4 % против 47,3 ± 6,4, р = 0,320) и размеру асинергии ЛЖ (26,9 ± 11,1 % против 27,6 ± 10,9,
р = 0,390).

   Заключение. Использование фармакоинвазивной стратегии в лечении пациентов с ИМпST в реальной клинической практике города с наличием круглосуточно функционирующего ЧКВ-центра не сопровождается улучшением госпитальных результатов в сравнении с первичной инвазивной стратегией.

   Цель: рассмотреть проблему распространенности желудочно-кишечных кровотечений, осложняющих острый коронарный синдром после стентирования коронарных артерий и характеризующихся высокой частотой летальных исходов, а также способствовать внедрению мер профилактики острой гастродуоденальной патологии.

   Материал и методы. В проспективное исследование включены 284 пациента, госпитализированных в отделение сосудистой хирургии в связи с развитием острого коронарного синдрома и перенесших коронарографию и стентирование коронарных артерий. Средний возраст пациентов составил 62,9 ± 10,1 года. Наблюдение за каждым участником исследования продолжалось 1 год, в течение которого в динамике оценивали проявления гастродуоденальной и кардиоваскулярной патологии. В послеоперационном периоде всем пациентам была назначена антиагрегантная или антитромботическая терапия. Профилактика патологии желудка и двенадцатиперстной кишки проводилась в группах риска.

   Результаты. Желудочно-кишечное кровотечение зарегистрировано у 5 участников исследования (1,7 % от числа оперированных) в раннем и позднем послеоперационном периодах. При этом 3 пациентов (60 % от числа больных с геморрагическими осложнениями) умерли по данной причине, из них 1 пациент во время первой госпитализации по поводу острого коронарного синдрома, двое – в отдаленном периоде. Основной же причиной летальных исходов стала сердечно-сосудистая патология (умерли 25 (80,6 %) больных).

   Заключение. Для профилактики и своевременной диагностики гастродуоденальных кровотечений всем пациентам с острым коронарным синдромом необходимо выполнение неинвазивного тестирования на Helicobacter pylori, анализа кала на скрытую кровь, а по показаниям – эндоскопического исследования и эрадикационной терапии.

   Современные достижения в трансплантации сердца позволяют значительно увеличить продолжительность жизни реципиентов. Однако в отдаленном периоде пациенты могут столкнуться не только с характерными для пересаженного сердца заболеваниями, но и со структурной патологией аорты и клапанного аппарата трансплантата. Хирургическая коррекция сопровождается большими рисками, что позволяет рассматривать эндоваскулярное протезирование аорты и клапанов сердца как предпочтительный метод лечения. В мировой литературе встречаются единичные публикации по проблеме эндоваскулярного протезирования клапанов трансплантата сердца и небольшое количество данных о вмешательствах на аорте у данной категории больных. Представлены клинические наблюдения транскатетерного протезирования аортального клапана и брюшной аорты у реципиентов сердца.

   В статье представлено два клинических случая успешного хирургического лечения пациентов с многоуровневым атеросклерозом нижних конечностей, выполненного гибридным методом в условиях отсутствия гибридной операционной. Показаны возможности реваскуляризации при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК). Первым этапом в условиях рентгенооперационной выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) трансбрахиальным доступом с имплантацией стентов в подвздошном сегменте, вторым этапом – петлевая эндартерэктомия и пластика общей бедренной (ОБА), поверхностной бедренной (ПБА) и глубокой бедренной (ГБА) артерий в «открытой» операционной. Применение гибридных операций в отсутствие гибридной операционной у пациентов с многоуровневым атеросклерозом нижних конечностей продемонстрировало эффективность и безопасность.

   Травматологические и ортопедические вмешательства, направленные на восстановление костных структур после их повреждения, зачастую требуют имплантации металлических конструкций для создания условий консолидации переломов и позволяют в кратчайшие сроки восстановить мобильность пациента и повысить как качество, так и продолжительность его жизни. В то же время установка таких конструкций, как и любая другая инвазивная процедура, сопряжена с рисками развития осложнений, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Возможные ошибки планирования вмешательства, несовершенство систем интраоперационной навигации и контроля, а также низкая приверженность пациентов к выполнению операций по извлечению систем фиксации могут приводить к повреждению близлежащих крупных сосудов и массивному кровотечению, как непосредственно в ходе операции, так и в отдаленном периоде. Развитие технологии эндоваскулярного протезирования сосудов позволило в настоящее время отказаться от применения тактики открытой хирургической операции, особенно в тех случаях, когда локально пораженный сегмент сосудистого русла имеет анатомически труднодоступное расположение. В данной работе в качестве примеров эндопротезирования грудного отдела аорты и подключичной артерии описана серия из трех клинических наблюдений, в которых повреждение магистральных артерий (интрамуральные гематомы нисходящей части грудной аорты в двух случаях и ложная аневризма подключичной артерии в одном случае) было вызвано системами металлоостеосинтеза и фиксации. Во всех случаях сосудистая патология была выявлена в отдаленном периоде после выполнения травматологического или ортопедического вмешательства. В ходе сочетанных операций также устранен причинный фактор сосудистого повреждения – винты фиксации.

   За период с ноября 2017 г. по ноябрь 2020 г. выполнено 958 реконструкций пациентам со стенотическими и окклюзионными поражениями бедренно-подколенного сегмента, из которых 452 – эндоваскулярные. Из них 16 эндоваскулярных вмешательств выполнено 11 пациентам по поводу стенозов и окклюзий аутовенозных и синтетических кондуитов в бедренно-подколенной позиции. Проанализированы данные пациентов с неудачным бедренно-подколенным шунтированием, с рецидивом клиники хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК). Данные пациенты, перенесшие повторное шунтирование, были исключены. Результаты реваскуляризации оценивали с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) целевого сосуда. В общей сложности 11 пациентам (82 % мужчин; средний возраст 65,2 года) было выполнено эндоваскулярное вмешательство после диагностики симптоматического стеноза/окклюзии бедренно-подколенного шунта (клиника ХИНК IIБ стадии со значимым снижением качества жизни или III–IV стадии по классификации Фонтейна–Покровского). Согласно Трансатлантическому межобщественному консенсусу по классификации заболеваний периферических артерий (TASC-II), 9 % поражений были отнесены к категории A, 18 % – к категории B, а 73 % – к категории D. Артерии оттока были представлены одним берцовым сосудом у 27 % пациентов, двумя и более сосудами – у остальных. Из ранее выполненных шунтирующих операций 82 % приходились на сегмент подколенной артерии (ПКА) выше щели коленного сустава, а остальные – на сегмент ниже щели. 82 % пациентов имели венозный кондуит. Первичное стентирование с медианой использования двух стентов было выполнено у 91 % пациентов. Технический успех составил 91 %. Через 30 дней после вмешательства неблагоприятные сердечно-сосудистые события составили 0 %, основные неблагоприятные события на конечностях – 18 %, частота ампутаций – 0 %. Выживаемость без ампутации составила 91 %, свобода от основных неблагоприятных событий конечности – 82 % с медианой наблюдения 12 мес. Использование эндоваскулярных методов при лечении стенозов и окклюзий аутовенозных шунтов и синтетических протезов в бедренно-подколенной позиции дает возможность выполнить малоинвазивное вмешательство без необходимости повторного доступа и решунтирования, которые часто могут быть сопряжены с техническими трудностями. Важно учитывать высокие риски разрыва венозного кондуита, дистальной эмболии в артерии оттока. Необходимо тщательно обсуждать соотношение «риск-польза» с пациентами без клиники ишемии, угрожающей потерей конечности.

   Изолированная единая коронарная артерия – довольно редкая разновидность развития венечных артерий. В большинстве случаев преобладает вариант, при котором ветви левой коронарной артерии отходят от правой коронарной артерии. Острый коронарный синдром сопровождается риском развития острой сердечной недостаточности. В статье описывается случай успешного проведения реканализации и стентирования окклюзированной в средней трети правой коронарной артерии, посредством которой осуществлялось заполнение ветвей левой коронарной артерии, отходящих от нее (единая коронарная артерия). Факторами успешного чрескожного коронарного вмешательства у пациента с острым коронарным синдромом в сочетании с подобной аномалией являются оснащенность рентгенoоперационной проводниковыми катетерами и коронарными проводниками различной модификации и опыт оператора.

   Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) стала неотъемлемым компонентом стратегии лечения пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана. Одним из наиболее опасных, жизнеугрожающих осложнений с высоким показателем летальности при проведении ТИАК является острая окклюзия коронарной артерии. Наличие риска развития окклюзии коронарной артерии является относительным противопоказанием для проведения ТИАК. В статье представлен случай транскатетерного лечения критического аортального стеноза. По результатам предоперационного обследования у пациентки выявлены факторы риска обструкции устьев обеих коронарных артерий. После взвешенной оценки этих факторов было принято решение о защите устья правой коронарной артерии. Однако вследствие развившейся острой окклюзии устья левой коронарной артерии потребовался оперативный пересмотр выбранной стратегии. Чрескожное коронарное вмешательство в данном бассейне, проведенное во время реанимационных мероприятий, привело к восстановлению и стабилизации гемодинамики. Полагаем, что наш опыт и тщательный разбор данного осложнения будет полезен специалистам, занимающимся клапанной патологией сердца.

   Аномальное отхождение подключичной артерии от ветвей легочной артерии – редкая патология, как правило, встречающаяся при патологическом развитии аорты либо кардиальных аномалиях. При этой патологии подключичная артерия чаще всего отходит от левой легочной артерии, отхождение же от правой легочной артерии встречается крайне редко. В статье представлен ранее не описанный успешный опыт эндоваскулярной коррекции изолированного отхождения правой подключичной артерии от правой легочной артерии у ребенка в возрасте 4 мес, которому трансвенозным доступом было выполнено транскатетерное разобщение правой подключичной артерии с правой легочной артерией с помощью Amplatzer Vascular Plug II 4 мм.