Эндопротезирование грудного отдела аорты является малоинвазивным высокотехнологичным методом лечения острого и хронического расслоения аорты B-типа по классификации Stanford, главная цель которого заключается в предупреждении разрыва аорты и разрешении синдрома мальперфузии внутренних органов. Несмотря на меньшую инвазивность, эндопротезирование аорты, как и другие хирургические процедуры, имеет ряд осложнений. Неуклонный рост частоты выполняемых эндоваскулярных протезирований и использование многокомпонентных систем (два и более стент-графта) закономерно привели к появлению большего числа послеоперационных осложнений, ассоциированных именно с конструкцией и имплантацией стент-графтов. К ним можно отнести ретроградное расслоение, развитие дистальной стент-индуцированной новой фенестрации, миграцию и расхождение модулей стент-графтов, нарушение целостности стент-графтов и разрыв аорты, особенно у пациентов с генетически детерминированным поражением соединительной ткани. Проведенный обзор литературы позволил выявить основные механизмы, лежащие в основе патогенеза каждого из перечисленных осложнений. Тщательное планирование, проведение морфометрического анализа аорты, а также соблюдение рекомендаций позволят сократить количество осложнений после эндопротезирования грудного отдела аорты у пациентов с расслоением аорты. Важно отметить, что регулярное наблюдение с оценкой динамики происходящих изменений по данным мультиспиральной компьютерно-томографической аортографии после эндопротезирования аорты cлужит ключевым фактором своевременного выявления осложнений и их успешного лечения.

   Представлен исторический экскурс и обзор современной литературы, посвященной дистальному лучевому доступу. Приведены анатомо-физиологическое обоснование возможности использования данного доступа в эндоваскулярной хирургии, его преимущества и недостатки. Проанализированы основные моменты, непосредственно связанные с дистальной пункцией, выбором инструментария, гемостазом, возможными осложнениями и их предупреждением. Отражены основные сферы интервенционной хирургии (коронарная, сосудистая, онкологическая, нейроинтервенционная), где активно используется дистальный лучевой доступ, выделены свои особенности. В целом показано, что с развитием технологий, улучшением мануальных навыков, широким использованием гидрофильных интродьюсеров и современных проводниковых катетеров диаметр сосуда и место пункции не являются решающими факторами при выборе доступа для любого вида вмешательства.

   Цель исследования – оценка отдаленных результатов различных стратегий лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и внутренних сонных артерий (ВСА).

   Материал и методы. За период с 1 мая 2017 г. по 1 декабря 2019 г. в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского проводилось лечение 182 пациентов с сочетанным поражением коронарных и внутренних сонных артерий. В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на четыре группы: группа 1 – выполнялось этапное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и стентирование ВСА – 57 (31,3 %), группа 2 – этапное ЧКВ и каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) – 99 (54,4 %), группа 3 – этапное коронарное шунтирование (КШ) и стентирование ВСА – 9 (4,9 %), группа 4 – одномоментное КШ и КЭЭ – 17 (9,4 %) больных. В данной работе представлены отдаленные результаты лечения исследуемой группы пациентов.

   Результаты. Отдаленные результаты оценивались в период от 13 до 43 мес (медиана 24,5 мес) у 158 (87,8 %) из 180 пациентов. С 22 (12,2 %) пациентами связаться не удалось. Первичная конечная точка в виде больших сердечно-сосудистых событий встречалась у 5 (3,2 %) пациентов. В группе 1 (эндоваскулярное лечение) была зафиксирована 1 (2,1 %) смерть; инсультов, инфарктов в отдаленном периоде наблюдения отмечено не было. В группе 2 (комбинированное лечение) имели место 2 (2,3 %) смерти, 1 (1,15 %) инфаркт миокарда и 1 (1,15 %) инсульт. Смерть от других (не кардиальных и неврологических) причин была отмечена у 1 пациента из эндоваскулярной группы и 3 пациентов группы с комбинированным лечением. В группах 3 и 4 за отдаленный период наблюдения больших кардиальных и неврологических событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) не зафиксировано.

   Заключение. При оценке госпитальных и отдаленных результатов 1-й и 2-й групп (эндоваскулярного и комбинированного методов лечения) достоверных различий получено не было. На основании анализа госпитальных и отдаленных результатов достоверной разницы по частоте развития неврологических событий между пациентами, перенесшими КЭЭ и стентирование ВСА, выявлено не было. Полученные данные обусловлены индивидуальным подходом к каждому конкретному пациенту с проведением мультидисциплинарного консилиума, а также
опытом оперирующих хирургов.

Перенести в английский вариант

   Objective. Evaluation of long term results of staged percutaneous coronary intervention (PCI) and carotid endarterectomy (CEE) in patients with combined atherosclerotic lesions of the coronary and internal carotid arteries (ICA).

   Material and methods. For the period from May 1, 2017 to December 1, 2019 in Vishnevsky Center 182 patients with combined lesion of coronary and internal carotid arteries were treated. Depending on the method of treatment, the patients were divided into 4 groups: group 1 – stage PCI and stenting of ICA – 57 (31.3 %), group 2 – stage PCI and CEE – 99 (54.4 %), group 3 – stage coronary artery bypass grafting (CABG) and stenting of ICA – 9 (4.9 %) patients, group 4 – simultaneous CABG and CEE – 17 (9.4 %). This article presents the long-term results.

   Results. Long-term results of treatment were assessed in the period from 13 to 43 months (median 24.5). As a result, data were obtained in 158 (87.8 %) patients out of 180. The primary endpoint which includes major cardiovascular events was occurred in 5 (3.2 %) patients. In group 1 (endovascular treatment), there was 1 (2.1 %) death; strokes, heart attacks in the long-term follow-up were not observed. In group 2 (combined treatment), there were 2 (2.3 %) deaths, 1 (1.15 %) myocardial infarction and 1 (1.15 %) stroke. Death from other (non-cardiac and neurological) causes was noted in 1 patient from the endovascular group and 3 patients from the combined treatment group.

   Conclusion. When assessing the hospital and long-term results of groups 1 and 2 (endovascular and combined treatment methods), there were no significant differences (p > 0.05). On the basis of hospital and long-term results of ICA revascularization in patients with concomitant coronary artery disease, it was proved that there were no significant differences in the incidence of neurological events between CEE and ICA stenting. The data obtained are due to the individual approach to each specific patient in the face of a multidisciplinary room, as well as the experience of operating surgeons.

   Цель исследования – изучить прогностическое значение маркеров почечного повреждения у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST (ОКСбпST) электрокардиограммы в сравнении с пациентами с хроническим коронарным синдромом (ХКС) после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

   Материал и методы. Группа 1 (n = 52) включала пациентов, пролеченных по поводу ХКС, группа 2 (n = 80) включала пациентов, пролеченных по поводу ОКСбпST. Всем больным проводилась коронарная ангиография (КАГ) или КАГ с одномоментным ЧКВ. У всех пациентов в обеих группах ретроспективно изучалась роль биомаркеров в ранней диагностике и прогнозировании контраст-индуцированного острого почечного повреждения (КИ-ОПП). Исследовались: интерлейкин-6, интерлейкин-8, тканевой ингибитор металлопротеиназ-2 (TIMP-2); белок-7, связывающий инсулиноподобный фактор роста; липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL); α-1-микроглобулин, β-2-микроглобулин, цистатин-С. Оценка уровней биомаркеров проводилась до вмешательства, через 3 и 24 ч после КАГ или КАГ с ЧКВ.

   Результаты. КИ-ОПП было выявлено у 24 (18,2 %) из 132 пациентов с ИБС. Частота КИ-ОПП в группах ХКС и ОКС достоверно отличалась – 9,6 % (n = 5) против 23,75 % (n = 19) соответственно (ОР 2,92, 95% ДИ 1,09–8,41; p = 0,03). Пороговые значения NGAL выше 385 нг/мл и TIMP-2 выше 40,5 нг/мл, полученные до ЧКВ в группе ОКС, определяли вероятность развития КИ-ОПП с чувствительностью 90 % и специфичностью 85 % для NGAL (p < 0,001), 83 и 78 % соответственно для TIMP-2 (p < 0,001). Разработаны алгоритмы ранней диагностики и стратификации риска КИ-ОПП у больных с ОКС.

   Заключение. NGAL и TIMP-2 достоверно прогнозируют развитие госпитального КИ-ОПП у пациентов с ОКСбпST. Концентрации NGAL выше 385 нг/мл и TIMP-2 выше 40,5 нг/мл в сыворотке до ЧКВ с высокой степенью вероятности предсказывают отсроченные неблагоприятные почечные и сердечно-сосудистые события у пациентов с ОКСбпST. Концентрации NGAL выше 502,25 нг/мл и TIMP-2 выше 58,5 нг/мл в сыворотке через 3 ч после ЧКВ с высокой степенью вероятности предсказывают отсроченные неблагоприятные почечные и сердечно-сосудистые события у пациентов с ХКС.

   Цель исследования – определение уровней лучевой нагрузки на пациента при различных типах эндоваскулярных вмешательств, выполняемых на сосудах головного мозга под контролем рентгеновского излучения.

   Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 199 рентгенэндоваскулярных процедур, включающих 82 диагностические церебральные ангиографии и 117 терапевтических вмешательств на сосудах головного мозга, выполненных в период с октября 2019 г. по март 2020 г.

   Результаты. При церебральной ангиографии медианы произведения дозы на площадь (ПДП, Гр×см²), кумулятивной дозы (мГр), времени рентгеноскопии (мин) и количества кадров рентгенографической съемки (ед) составили: 39,15 Гр×см² (26,37–55,80 Гр×см²), 461,5 мГр (399–667 мГр), 5,53 мин (3,59–8,10 мин) и 197 ед (154–345 ед). При оперативных вмешательствах – 53,60 Гр×см2 (36,26–89,37 Гр×см²), 895 мГр (605–1541 мГр), 13,28 мин (9,29–20,16 мин) и 324 ед (185–595 ед).

   Заключение. Наибольшие медианы ПДП и времени рентгеноскопии наблюдались при выполнении механической тромбоэкстракции и эмболизации артериовенозных фистул и мальформаций, наименьшие средние значения этих показателей были зарегистрированы при стентировании брахиоцефальных артерий. Необходимо дальнейшее изучение факторов, влияющих на лучевую нагрузку, для поисков путей её оптимизации.

   Цель исследования – показать возможности и оценить результаты временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты в рубец на матке.

   Материал и методы. Исследование проводилось у 70 пациенток, родоразрешение которым было выполнено в период с 2013 по 2020 гг. Оценка результатов эндоваскулярной окклюзии осуществлялась по уровню кровопотери, изменению показателей красной крови, длительности оперативного вмешательства и послеоперационного периода.

   Результаты. Эндоваскулярная поддержка родоразрешения не сопровождалась развитием летальных исходов ни в одном из случаев. Эндоваскулярные осложнения были выявлены у 4 (5,7 %) рожениц. В двух случаях потребовалось хирургическое вмешательство (тромбэктомия), в одном – консервативное лечение спазма сосудистой стенки. Четвертое осложнение – дислокация баллонного катетера – стало причиной массивной интраоперационной кровопотери.

   Заключение. Временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий позволила существенно снизить объем кровопотери, обеспечить лучшую визуализацию операционного поля.

   Цель исследования – продемонстрировать эффективность и безопасность использования стентов последнего поколения при атеросклеротическом поражении внутренних сонных артерий.

   Материал и методы. В период с ноября 2018 г. по декабрь 2020 г. было выполнено 158 стентирований внутренних сонных артерий с применением двухслойных стентов последнего поколения (CGuard – 100 %) у 148 пациентов. Возраст пациентов варьировал от 53 до 87 лет. Степень стеноза, по данным мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным введением контрастного препарата, составила (по результатам количественного анализа) 60–99 %. Асимптомное течение отмечено у 26 (17,6 %) больных. Бикаротидное поражение диагностировано у 11 (7,4 %) пациентов, у 3 (2 %) из них выявлена окклюзия контралатеральной внутренней сонной артерии. Всем 8 (5,4 %) пациентам с бикаротидным стенозом стентирование обеих внутренних сонных артерий было выполнено в два этапа. Во всех случаях стентирование внутренней сонной артерии осуществлялось бедренным доступом с применением устройств для защиты головного мозга от дистальной эмболии: система дистальной защиты использовалась у 141 (89,2 %), система проксимальной защиты – у 17 (10,8 %) пациентов. Во всех случаях применения системы проксимальной защиты стентированию внутренней сонной артерии предшествовала предилатация баллонным катетером. У 1 (0,7 %) пациента стентирование выполнялось при рестенозе в имплантированном ранее стенте. Еще у 1 (0,7 %) больного стентирование внутренней сонной артерии проводилось в острейший период нарушения мозгового кровообращения – стентированию предшествовала тромбоаспирация из экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии.

   Результаты. Технический успех составил 100 %. После стентирования внутренней сонной артерии в раннем послеоперационном периоде у 3 (2 %) больных развилась транзиторная ишемическая атака. Инсульты, а также тромбозы стента не зарегистрированы. Летальных исходов не было.

   Заключение. Применение двухслойных каротидных стентов является высокоэффективным и безопасным методом лечения при атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии.

   Представлен клинический случай лечения пациента с аневризмой нескольких отделов аорты и соединительнотканной дисплазией гибридным способом. Гибридный подход состоял из двух этапов: хирургический этап включал протезирование брюшного отдела аорты с висцеральным дебранчингом, эндоваскулярный этап заключался в эндопротезировании дуги и нисходящей грудной аорты внахлест с протезированным сегментом. При контрольной мультиспиральной компьютерной томографии через 12 мес были выявлены подтекания (IB, IIIB типы), это стало показанием к повторному вмешательству. Для более надежного скрепления эндографта с хирургическим протезом использовалась технология эндофиксаторов. Таким образом, поэтапный гибридный метод позволил выполнить реконструкцию всей аорты у пациента с дисплазией соединительной ткани.

   Аномалии отхождения и расположения коронарных артерий являются редкой патологией, утяжеляющей исход эндоваскулярного лечения острой ишемии миокарда у пожилых пациентов с синдромом старческой астении и сопутствующими заболеваниями. Рентгенохирургическая коррекция поражения венечного русла у пациента с коронарными аномалиями сопряжена с высоким риском осложнений вследствие технических трудностей, удлиняющих время выполнения чрескожной интервенции. В данной статье представлен случай успешного эндоваскулярного лечения «хрупкого» пациента с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и аномалией венечного русла – единой правой коронарной артерией (ПКА) с эктопическим отхождением первой септальной ветви от ПКА, двойной передней нисходящей артерией, эктопическим отхождением ствола левой коронарной артерии от ПКА (R-III C коронарная аномалия).

   Высокие показатели смертности в результате возникновения острой коронарной окклюзии (ОКО) при транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) являются основанием для проведения тщательного предоперационного обследования и выявления пациентов, подверженных риску его развития. Но, несмотря на имеющиеся многочисленные критерии риска развития ОКО, предсказать точный потенциальный риск данного осложнения до процедуры ТИАК сложно вследствие его многофакторной этиологии. Наилучший способ профилактики ОКО при ТИАК все еще не определен. Но бесспорным остается тот факт, что пациенты с риском ОКО, которым ТИАК проводится без профилактической защиты устья коронарной артерии, имеют значительно более высокие показатели смертности. В данной статье представлен случай профилактической защиты устья левой коронарной артерии при помощи заведения стента в бассейн соответствующей артерии во время ТИАК.

   Стеноз аортального клапана является самым распространенным поражением клапанного аппарата сердца, сопровождающимся ежегодной летальностью до 50 %, если своевременно не прибегнуть к оперативному вмешательству при его симптомном течении. Традиционно «золотым стандартом» лечения больных со стенозом аортального клапана является его протезирование с имплантацией различных типов механических и биологических протезов. Однако увеличение продолжительности жизни и рост частоты коморбидной патологии способствовали разработке и усовершенствованию новых подходов при выполнении малоинвазивных и эндоваскулярных операций и производству новых типов биопротезов (бесшовные и протезы для транскатетерной имплантации), позволяющих сократить время операции и снизить риски хирургического вмешательства. Одним из таких биопротезов, имплантируемых по бесшовной методике, является каркасный протез, разработанный фирмой Arbor в 2005 г. В статье представлено описание клинического случая рецидивирующего критического аортального стеноза через 13 лет после имплантации бесшовного клапана Arbor и успешного его устранения посредством транскатетерной имплантации аортального клапана.

   В современной медицинской практике эндоваскулярное лечение хронических протяженных окклюзий артерий нижних конечностей завоёвывает все большую популярность и признание среди специалистов. Развитие эндоваскулярных инструментов и методик расширяет показания для внутрисосудистых вмешательств, даже у пациентов с поражением артерий типа С и D по классификации TASC II, как для аортоподвздошного, так и бедренно-подколенного сегмента особенно. Зачастую во время чрескожного оперативного вмешательства возникают ситуации, когда необходимо использовать несколько артериальных пункционных доступов. Особенно важно, чтобы они были удобны для оператора, ведь от этого зависит результат процедуры. В представленном клиническом случае продемонстрирован один из вариантов доступа к подколенной артерии – через переднебоковую поверхность голени, позволяющий оптимизировать манипуляции эндоваскулярного хирурга во время процедуры у пациентов с пролонгированными окклюзиями бедренно-подколенных сегментов.

   Внутричерепные инфекционные (микотические) аневризмы представляют собой редкие инфекционные цереброваскулярные поражения, которые возникают в результате микробной инфекции стенки церебральных артерий. Такие аневризмы обычно связаны с инфекционным (бактериальным) эндокардитом, но могут наблюдаться при любом состоянии септицемии. Пациентам с инфекционным эндокардитом, которые имеют прогрессирующую сердечную недостаточность, локально не контролируемую инфекцию (абсцесс, псевдоаневризма, фистула, растущая вегетация), большие подвижные вегетации на створках клапана сердца, обычно требуется экстренное или неотложное кардиохирургическое вмешательство. Инфекционные аневризмы и ассоциированные с ними неврологические осложнения часто затрудняют проведение кардиоторакальной хирургии. Если хирургическое вмешательство направлено в первую очередь на лечение инфекционного эндокардита, существует опасность повторного аневризматического кровоизлияния вследствие гепаринизации. В то же время если сначала проводится краниотомия для лечения внутримозговой аневризмы, существует вероятность возникновения периоперационных гемодинамических нарушений. Обзор соответствующей литературы не дает четких, общепринятых рекомендаций по лечению инфекционных аневризм у пациентов с инфекционным эндокардитом. Некоторые авторы рекомендуют нейрохирургическое лечение только в случае разрыва аневризмы с внутримозговым кровоизлиянием и масс-эффектом. Другие считают, что эндоваскулярная тактика должна быть методом выбора при выключении инфекционной аневризмы из кровотока. В настоящее время не существует рандомизированных исследований, сравнивающих эндоваскулярное и нейрохирургическое лечение у данной категории пациентов. Хотя стоит отметить, что эндоваскулярные вмешательства становятся все более популярными, и некоторые авторы рекомендуют этот метод в качестве лечения выбора.